> Espace Professionnel



Disponible prochainement
Accueil
Rechercher >>
Inscription newsletter >>
Actualités
Nos liens
« Parlez-nous de votre douleur »
Nos rubriques
Présentation
L'association
Notre fonctionnement
Textes réglementaires
Statistiques
Nos actions de communication
Protocoles
Presse / Publications
Nos partenaires
Caisse d'assurance maladie MSA B Braun ARS

Publications > Douleurs

Utilisation des cathéters périnerveux à domicile pour le traitement de la douleur chronique : les obstacles en 2016

Résumé
Le traitement de la douleur aiguë postopératoire par cathéter périnerveux est couramment utilisé à domicile. Il nécessite une organisation qui comprend la formation des professionnels, l’élaboration de protocoles de soins, la coordination des équipes, l’évaluation des pratiques. Dans les pathologies chroniques l’utilisation de ces cathéters à domicile se heurte à de nombreux problèmes. Le décret des actes infirmiers permet aux infirmières d’injecter dans les cathéters périnerveux mais la nomenclature des actes infirmiers revue en 2014 ne prévoit aucune rémunération pour cette prise en charge. Ce texte est souvent mal interprété, notamment en ce qui concerne l’anesthésie et l’analgésie. Les anesthésiques locaux (ropivacaïne) sont utilisés pour les deux indications mais à des concentrations différentes, ce qui renforce la méprise des professionnels. Certains syndicats infirmiers, relayés par l’Ordre des infirmiers font blocage localement. Des caisses d’assurance maladie refusent de rembourser. Un texte de loi est en préparation qui organise la perfusion à domicile, en particulier pour la voie périnerveuse. Malgré ces obstacles, le cathéter périnerveux est largement utilisé en ville dans l’indication de la douleur chronique. Il est urgent de solutionner ces problèmes afin de permettre l’accès à ces traitements aux patients qui peuvent être démunis. ...
Lire la suite

La prise en charge de la douleur chronique : Un problème de société

Résumé :
La douleur est un véritable enjeu de santé publique, critère de qualité et d'évolution d'un système de santé : c'est un problème majeur de société. Sa prise en charge répond à un objectif humaniste, éthique et de dignité de l'homme en raison des retentissements physiques et psychiques. Elle induit un handicap qui exclut progressivement ou brutalement le patient de la société. La douleur physique et la souffrance morale ressentie à tous les âges de la vie rendent plus vulnérables les personnes fragilisées par la maladie. Les douleurs chroniques rebelles sont sources d'incapacités, de handicaps, d'invalidité et d'altérations majeures de la qualité de vie. Les résultats de l'enquête STOPNET réalisée en 2004 montrent que 31.7 % (IC 95% : 31.1 - 32.3) des 24 497 personnes de plus de 18 ans interrogées ont des douleurs chroniques quotidiennes. Pami elles, 6.9 % (IC 95% : 6.6 - 7.2) ont une douleur chronique associée à des signes neuropathiques, 65% d'entre eux ont moins de 60 ans, la majorité sont en arrêt maladie prolongée  (>6 mois), voire en invalidité de 1e et 2e catégories. Les progrès de la médecine ont permis la guérison de certaines maladies graves, mais aussi la transformation de maladies aigües en maladies chroniques. Le résultat est une augmentation de l'espérance de vie parfois sans maladie, mais cette survie peut être aussi accompagnée de maladie ou de handicap. Les progrès, la douleur et la souffrance, la fin de vie, et l'éthique seront les axes des réflexions fondamentales de demain. ...
Lire la suite

La dépression dans la douleur. Aspects cliniques et implications thérapeutiques

RESUME
Objectifs et méthode. ...
Lire la suite

Pourquoi les psychologues en consultations douleur ? Histoire d'une désillusion en région Centre.

Voilà une question courante pour tout soignant confronté à des patients douloureux chroniques. Un regard critique sur l’évolution des textes officiels encadrant l’activité des structures d’étude et de traitement de la douleur (SETD) pourrait peut-être permettre non pas de trouver une ou des réponses à cette question mais plutôt de comprendre pourquoi cette question peut refaire surface en 2014. La douleur est définie par l’Association Internationale pour l’Étude de la Douleur (IASP, 1976) comme «une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite en termes d’un tel dommage». Il faut distinguer la douleur aiguë, symptôme d’une lésion, de la douleur chronique, qui est une maladie à part entière. On parle de syndrome douloureux chronique après un délai d’évolution de 3 à 6 mois. Comme le souligne très nettement l’IASP la douleur est également une expérience psychologique. Ainsi, l’association douleur chronique et souffrance morale est fréquente, avec au long cours chez certains patients l’installation de cercles vicieux témoignant d’une souffrance globale. Il est bien connu aujourd’hui que de telles difficultés non prises en charge vont largement interférer avec l’antalgie passant du statut de conséquences de la douleur à celles de causes et/ou d’entretien de celle-ci. C’est pour évaluer et traiter cette complexité que les SETD ont vu le jour vers la fin des années 90. Avec le dernier plan gouvernemental douleur 2006—2010 le ministère de la santé a choisi de renforcer les ressources humaines des SETD par une augmentation des financements MIG (missions d’intérêt général) de 9,5 millions d’euros par an à répartir sur l’ensemble du territoire national. En région Centre, l’agence régionale de santé (ARS) a choisi d’intégrer la question de la répartition des moyens humains aux réflexions en cours avec les représentants des SETD dans le cadre de l’élaboration du schéma régional d’organisation des soins (SROS). Cette collaboration étroite entre ARS et SETD a alors abouti en juin 2009 à un consensus pour chaque SETD concernant ses équivalents temps plein (ETP) pour le maillage recommandé par la Haute Autorité de santé (HAS)1 soit 1 ETP pour chaque profession : médecin, infirmier, psychologue et secrétaire. Par ailleurs, ce texte1 substituait, faut t-il le rappeler, la pluri-disciplinarité médicale (médecins de spécialité médicale différente)2,3à la pluriprofessionnalité en SETD. Cette pluriprofessionnalité [1] reconnaissait une place auxpsychologues notamment face à la pénurie de médecins psychiatres et instituait les conditions minimales d’une prise en charge bio-psycho-sociale de qualité pour les patients douloureux chroniques. Les SETD de la région Centre ont ainsi vu leur ETP psychologue passer progressivement et en moyenne de 0,5 à 1 en 2010. Un an plus tard une instruction nationale4 venait abroger le texte de 19983 en précisant que «le temps cumulé minimal en personnels non médicaux (IDE + psychologue + secrétaire) est de 1,5 ETP», soit 0,5 ETP (seuil minimal) pour les psychologues. Cette instruction venait donc remettre en cause le consensus régional élaboré au sein du SROS en entraînant, pour chaque établissement abritant une SETD, une diminution progressive de l’enveloppe MIG dédiée. Cette diminution a déjà eu comme conséquence pour les non-médicaux notamment psychologues et dans certains établissements, une diminution de l’ETP de 1 à 0,5 par SETD.
Enfin, la dernière  circulaire concernant le calcul des financements MIG5 conditionne les ETP des psychologues en SETD au nombre de consultations médicales annuelles : «[...] de 500 à 1000 consultations médicales externes par an, le forfait de base proposé pour un fonctionnement satisfaisant est [. . .] pour le personnel non médical de 0,5 ETP de psychologue, 0,5 ETP d’infirmier et de 0,5 ETP de secrétaire [...]». Directement inspiré par le modèle de la tarification à l’activité (TAA) ce nouveau texte vient bien évidemment remettre en cause et profondément questionner les habitudes de travail des équipes soignantes et notamment leur  approche bio-psycho-sociale du patient douloureux chronique. Nous allons voir comment en nous intéressant aux trois principales missions orientées vers les patients pour les psychologues des SETD :  évaluation, psychothérapie et orientation. Nous replacerons une à une ces missions au coeur de la pratique pluriprofessionnelle du psychologue. Rappelons tout d’abord que les recommandations professionnelles de la HAS1 concernant l’évaluation du patient évoquent «[...] la recherche systématique des troubles anxieux, dépressifs ou des manifestations psychopathologiques induits ou associés [...]». Par sa formation initiale de haut niveau en psychopathologie le psychologue n’est t-il pas le professionnel le mieux placé pour répondre à cet impératif ? Les données de son évaluation participent ainsi à l’élaboration, également recommandée par la HAS1, d’un projet thérapeutique personnalisé. Prenons l’exemple d’une SETD où le médecin exerce sur 1 ETP avec un nombre de consultations médicales annuelles compris entre 1000 (seuil minimum pour bénéficier d’1 ETP médical) et 15005,6. Un paradoxe s’impose alors au psychologue : comment évaluer systématiquement, comme cela est mentionné dans le texte1, tous les patients rencontrés par le médecin maisavec un ETP inférieur à ce dernier ? Comment consulter les mêmes patients mais avec moitié moins de temps ? Cette dernière circulaire rend la systématisation de l’évaluation bio-psycho-sociale impossible à réaliser. Rappelons au passage que les patients douloureux chroniques présentent un parcours de soin et de vie particulièrement complexe. Cette complexité nécessite des temps de consultation en moyenne d’une heure avec chaque professionnel de la SETD. Une autre question se pose : c’est celle de l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) en SETD. Certaines équipes ont en effet structuré leur réunion de concertation pluridisciplinaire en cercle EPP [2]. À partir des recommandations HAS1 il est possible de dégager des indicateurs de qualité sur la pratique courante en SETD comme par exemple le % d’évaluations pluridisciplinaires. Avec ce texte5 cet indicateur garde t-il de sa pertinence ? Faut t-il toujours le suivre et travailler à son amélioration avec des moyens en baisse ? Le psychologue collabore aussi activement au projet thérapeutique du patient par des compétences développées en psychothérapie. Nous retrouvons ici le paradoxe temporel évoqué plus haut. Certains répondront que ce paradoxe peut être levé à condition que le médecin augmente son nombre de consultations annuelles afin que le psychologue puisse bénéficier d’une augmentation de son ETP, ce que précise d’ailleurs la dernière instruction de novembre 20136. Selon cette instruction, les médecins de la SETD doivent ainsi réaliser un minimum de 2500 consultations médicales annuelles (correspondant à 2,2 ETP médical) pour obtenir 0,9 ETP de psychologue. Mais ce conditionnement de la pratique du psychologue à celle du médecin va-t-elle dans le sens d’une démédicalisation de problématiques psychopathologiques pourtant recommandée en douleur chronique ? Tous les patients douloureux chroniques doivent t-ils bénéficier d’un suivi médical rapproché notamment lorsqu’ils suivent une psychothérapie au sein de la SETD ? Des approches psychothérapeutiques telles que la thérapie comportementale et cognitive (TCC orientée douleur [3]), la relaxation ou l’hypnose ont bien démontré à ce jour leur intérêt dans le traitement de la douleur chronique [4]. D’après la métaanalyse récente de Morley et al. [5], les effets de la TCC sont clairement supérieurs aux traitements usuels et à l’absence de traitement (taille d’effet moyen) pour ce qui est de l’intensité douloureuse, la perception de la douleur, les stratégies de faire face (coping), l’humeur et le fonctionnement social. De même, ces approches orientées vers le développement du sentiment d’auto-efficacité personnel face à la douleur (croyance en sa propre capacité à mettre en place un ou des comportements donnés malgré le maintien de l’intensité douloureuse actuelle) facilitent l’autonomisation du patient dans la gestion de sa maladie ce qui contribue à la diminution des coûts médico-économiques notamment en termes d’hospitalisations et de consultations externes ...
Lire la suite

De la douleur à la cicatrisation : traitement du patient artéritique à domicile par cathéter périnerveux continu de longue durée

RESUME
Position du problème. – Les blocs nerveux périphériques continus voient leur fréquence augmentée dans l’indication de la douleur aigue postopératoire. Les patients peuvent retourner à domicile pendant quelques jours avec ce traitement. Aucune étude n’a rapporté l’utilisation de ces techniques pour des patients douloureux chroniques et encore moins pour de longues durées. L’objectif de cette étude rétrospective est de déterminer les bénéfices et les problèmes avec les blocs périnerveux continus chez des patients artéritiques non pontables. ...
Lire la suite

Cinq règles d'or sur : la douleur et l'analgésie du sujet âgé

Le seuil de la douleur est variable chez le patient âgé (1,2)
Le seuil douloureux varie selon le type de stimulation et les conditions expérimentales. Toutefois, il semble que le seuil nociceptif soit augmenté chez les sujets âgés lorsque les stimuli sont courts et sur une faible surface. En revanche, la sensation douloureuse augmente avec l'âge lorsque les stimuli sont très intenses et/ou persistent pendant une longue période. ...
Lire la suite

Grille d'évaluation de la qualité des entretiens avec le patient douloureux chronique

RESUME
Au delà de la maîtrise des moyens d'évaluation, la qualité de l'entretien avec le patient douloureux chronique reste une préoccupation constante des médecins de la douleur et des soins palliatifs. Les différents modes d'entretien n'autorisent pas une appréciation rapide de la qualité de chacun d'entre eux. Le travail présenté a consisté à définir des facteurs facilitant l'alliance thérapeutique et des indicateurs prédictifs de ce rapport collaboratif nécessaire entre le patient et le médecin. ...
Lire la suite

La douleur présentée aux psychologues par des psychologues

Le journal des Psychologues a choisi de consacrer un dossier complet à la thématique douleur dans son numéro d'avril 2007. Cette revue destinée aux psychologues cliniciens se décrit comme "différente des parutions scientifiques, non réductible aux revues de vulgarisation mais apportant néamoins l'essentiel de l'information indispensable à une profession en mouvement".
Le titre qu'elle a choisi pour ce dossier, "la douleur : expérience et subjectivités", est en lui-même prometteur.... ...
Lire la suite

Les syndromes douloureux régionaux complexes (sdrc) de type 1 et 2

Résumé
Les syndromes douloureux régionaux complexes demeurent mal compris et souvent non reconnus. Le système nerveux sympathique semble assumer une fonction anormale. Le diagnostic doit être évoqué devant l'association de la douleur spontanée, continue, intense et difficilement contrôlable, de symptômes dysautonomiques (vasomoteur, sudomoteur, oedème), sensitifs (alloynie, hyperpathie, hyperalgésie, hyper-ou hypoesthésie) et moteurs. Il peut être confirmé par une hyperfixation à la scintigraphie. Il doit être précoce pour limiter l'évolution des symptômes. Les techniques de rééducation précoce sous traitement antalgique adapté sont au premier plan. Elles associent mobilisation sur l'extrémité atteinte et l'extrémité controlatérale et physiothérapie. Il faut également traiter le caractère neuropathique des douleurs et la dimension psychique associée. Lorsque non traité, le SDRC peut avoir de lourdes conséquences fonctionnelles. Le traitement à un stade avancé du SDRC est un défi et demande beaucoup de temps. ...
Lire la suite

Prise en charge à domicile et le dossier médical

Résumé
Lors de la prise en charge par une équipe pluridisciplinaire au domicile du patient, il est très rapidement mis en place un "petit dossier" pour assurer la continuité des soins et informer l'ensemble des équipes de l'évolution de la prise en charge du patient. ...
Lire la suite

Prise en charge de la douleur chronique rebelle des malades artéritiques par cathéters périnerneux et infusion continue d'anesthésique local de longue durée

RESUME
...
Lire la suite